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Décès d’un patient à l’EPSMR : Conclusions de l’inspection de l’ARS Océan Indien

Communiqué de presse
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Visuel GHT Hopital
Un patient de l’EPSMR, qui avait quitté son service d’hospitalisation sans autorisation, a été retrouvé sans vie dans l’enceinte de l’hôpital le 31 décembre 2017. L’inspection diligentée par l’ARS OI a mis en évidence des manquements dans l’organisation de l’établissement et la prise en charge du patient. L’EPSMR s’est engagé dans la mise en œuvre des mesures correctives qui lui ont été notifiées.
Corps de texte

Au vu du caractère exceptionnel et de la gravité de l’évènement, l’ARS Océan Indien avait diligenté une inspection le 4 janvier 2018 pour vérifier les mesures mises en œuvre par l’établissement lors du séjour et de la disparition de ce patient.

L’inspection a permis de mettre en évidence des insuffisances dans l’organisation de l’établissement et dans la prise en charge du patient, qui ont facilité la disparition du patient et expliquent l’incapacité à le retrouver dans un délai rapide :

  • Absence de visite médicale au retour anticipé d’une sortie en famille du patient, la veille de sa disparition, malgré le constat de la dégradation de son état de santé ;
  • Prise en charge en section destinée aux patients en soins psychiatriques libres, sans surveillance renforcée, malgré l’hospitalisation sous contrainte ;
  • Défaut d’organisation des recherches sur site qui n’ont pu aboutir ;
  • Défaut d’entretien et de sécurisation de certains espaces extérieurs.

L’ARS Océan Indien a notifié ces analyses et des propositions de mesures correctives à l’EPSMR, notamment :

  • Un examen médical systématique en cas de ré-hospitalisation anticipée suite à une sortie de courte durée ;
  • Une réorganisation des services permettant une meilleure distinction entre les patients en hospitalisation libre, qui disposent de la liberté d’aller et venir, et les patients en hospitalisation sous contrainte, pour lesquels une surveillance doit être assurée ;
  • La révision des procédures de recherche en cas de fugue ou de disparition d’un patient ;
  • L’installation de clôture dans l’enceinte de l’établissement sécurisant l’accès aux zones logistiques ;
  • Une amélioration du dispositif de surveillance du site, et notamment des entrées et des sorties.

L’établissement s’est engagé à mettre en œuvre ces actions. L’ARS OI s’en assurera et accompagnera l’EPSMR dans les investissements requis, veillant ainsi à la qualité et la sécurité des soins.

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